黄健医生的科普号

红裙飞扬的赵女士在台上侃侃而谈，以切身的体会以及诊治经历为在场的其他病友答疑解惑，自信的眼神，优雅的气质，完全看不出生病的迹象，为广大病友对战胜疾病，恢复健康，回归正常生活与工作树立了极大的信心。9 月1号下午，浙四医院血液内科举办的顺利召开，浙医四院“用爱感动生命”系列病友会致力于为广大血液病病友之间建立有效沟通交流的平台，普及血液系统常见疾病的规范化诊治和家庭护理知识，真正建立共同参与型的医患关系模式。首先，由浙四医院血液科主任黄健主任为我们深入浅出的介绍了CML的 合理规范化治疗，用生动简单的语言介绍了慢性粒细胞白血病的发病机制和治疗进展。而对MPN患者，合理诊治与家庭教育同样重要，由叶杏浓医师进行讲解，强调这一慢性疾病的家庭护理与药物治疗同样重要。随后，陈丹医师的“树立信心，规范监测，从容应对药物副反应”，定期PCR监测像是一个保护伞，让CML患者避免风吹雨打，更早走向治愈的彼岸；而调整心态，加强与家人及病友的交流，回到正常工作与娱乐中去，才能真正享受健康人生。最后，两位病友代表与大家分享了自己的治疗体会，为众多病友建立了治疗疾病的信心。不同与医师的讲解，病友之间的有效交流可以让大家更有代入感，从而更有信心面对疾病。

一位血友病患者最大的愿望是站起来再看一看这个世界；一个年轻妈妈高声吼着让活泼的孩子不要跑动，眼中却盈满泪水；有的患者小心翼翼生活，出血的阴影却挥之不去……3 月 24 号下午，覆盖浙中地区所有血液病友们的出血性疾病健康讲座在浙医四院门诊大厅顺利举行。这是一场特殊的病友会，因为很多患者都是拄着拐杖，坐着轮椅来的，他们有老者，也有不懂事的孩童，在医务人员及志愿者的帮助下，他们来到会场，倾听这场专为他们举行的讲座和交流活动。首先，由浙一医院血液科主任暨浙四医院血液科带头人金洁教授为我们深入浅出的介绍了血小板减少症的诊治进展及出血预防。接着由叶杏浓医师讲解血友病的综合关怀，强调血友病患者不仅需要多专业医护人员的多学科诊治，还需要健康教育 / 心理疏导，而多方面人员，比如家庭治疗监督、记录与追踪管理，政府医保支持，对获得高质量生活至关重要。随后，张玉琳护士的“出血性疾病的家庭护理”知识小问答将病友会气氛推到了高潮。随后，由浙四医院血液科黄健主任为大家介绍血液科出血性疾病患者的全病程管理和浙医四院血液内科目前承担的慈善援助项目：包括针对出血性疾病，中国白求恩基金会守望幸福 -- 特比澳治疗 ITP 临床观察；血友之家 血友病甲慈善援助项目；以及针对慢性粒细胞白血病的中华慈善总会 CML GIPAP/TIPAP 项目，格尼可 / 依尼舒项目，昕维项目；针对多发性骨髓瘤患者的中国癌症基金会来那度胺项目。最后，由血液科黄健主任，骨科黄乐怡医师，康复科叶展飞医师组成的多学科专家团队进行现场答疑，气氛热烈，大家纷纷对困扰自己的问题进行提问，并获得了满意的答复。会后，有几位血友病患者当场热泪盈眶，坦露心声：以往不愿来医院，甚至不愿出门，因为疾病，因为身体活动障碍（我不愿意用残疾形容他们），他们往往受到不理解的人们投来的白眼和不善，而今天，他们不仅得到了家一样的温暖，更得到了别人的尊重和理解。

1. PMF基本概念l PMF是起源于骨髓造血干细胞的克隆性疾病，体现在骨髓纤维组织的过度增殖。l 主要特征是贫血、骨髓常干抽，活检证实骨髓纤维组织增生。外周血可见泪滴样红细胞，存在肝脾肿大。 2. PMF病因和发病l 病因不明。辐射、某些造影剂和工业溶剂（例如苯，甲苯）可能会增加患病危险。l 各年龄段都可以发病。男略多于女，发病中位年龄65岁。发病年龄大于65岁是预后不良的指标之一。儿童患者通常发生在3岁以内。l 中位生存时间是3.5-5.5年。10年生存率不到20%。l 20%患者会在10年内转化为急性白血病（AL）。3. PMF的症状和体征l 主要症状u 25%的患者无明显症状，仅体检发现脾肿大或血细胞异常u 常见症状：易疲劳、虚弱、呼吸困难和心悸 （贫血所致）；早饱、左上腹不适 （脾肿大所致）；体重减轻、盗汗、低热 （高代谢状态所致）u 出现体重减轻、盗汗、低热等全身症状是预后不良的指标之一l 脾肿大甚至巨脾是PMF最显著特征u 体检： 巨脾：质地坚硬，平滑，无压痛 脾梗死：压痛明显，有摩擦音u 其他体征： 肝肿大：见于60%患者 面色苍白：见于60%患者 瘀点瘀斑：见于20%患者 淋巴结肿大：见于20%患者 门静脉高压症表现：见于10%患者4. PMF的血常规和骨髓特点l 血常规和外周血涂片u 贫血。血红蛋白低于10g/dl是预后不良的指标之一u 血涂片可见泪滴样红细胞，是本病特有的，具有辅助诊断价值u 早期白细胞增多，晚期白细胞减少。白细胞计数高于25 x10/L是预后不良的指标之一。其中白细胞增多（>30x10/L）具有高危向急性白血病转化的风险。u 可见中幼及晚幼粒细胞，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。外周血原始细胞≥1%是预后不良的指标之一。u 早期血小板增多，晚期血小板减少。l 骨髓常规和骨髓活检u 骨髓常规穿刺往往干抽，为本病特点u 确诊必须进行骨髓活检。活检标本显示骨髓增生活跃，巨核细胞增多，网状纤维增多，网硬蛋白分布不均。u 50-60%的患者可以出现染色体异常。染色体核型异常提示预后不良。5. PMF诊断及危险度评分l 疑诊PMF须作哪些检查1) 详细的病史询问和体格检查2) 血常规和外周血涂片3) 骨髓常规和骨髓活检、骨髓染色体检查4) 骨髓基因检测 BCR/ ABL基因检测：用于除外CML。 JAK2V617F突变检测：大约50–60%的患者阳性,用于辅 助诊断5) 排除继发性MF尤为重要 其他肿瘤包括骨髓瘤、淋巴瘤、CML等由于肿瘤本身原因 可以同时伴有骨髓纤维化。在这些情况下，基础疾病治疗 后骨髓纤维化可以逆转。同样，骨髓肉芽肿性疾病，如组 织胞浆菌病和肺结核也可能导致骨髓纤维化。l 危险度评分—u DIPSS评分系统原发性骨髓纤维化生存期的动态国际预后积分系统（DIPSS）预后参数分值012年龄，岁≤65>65白细胞计数，×109/L≤25>25血红蛋白，g/L≥100<100外周血原始细胞，%<1≥1体质性症状，是/否否是u 预后分组： 低危组 0分中危1组 1-2分中危2组 3-4分高危组 5-6分6. PMF治疗l PMF治疗目前缺乏特效的措施。l 治疗目的主要为改善骨髓造血功能，纠正贫血，出血，缓解脾大所致的压迫症状。l 目前主要治疗方法包括：JAK2抑制剂、干扰素、激素类、免疫调节剂、干细胞移植、化疗治疗。MPN诊断后，应与您的主治医师进行细致而深入交流，了解您的疾病状态，基础疾病，经济情况选择适合您的治疗方案。（1） JAK2抑制剂 是最新一代的治疗PMF的口服药物。这类 INCB018424（Ruxolitinib）、CEP- 701、XL019、TG101348和ITF2357。其 中，INCB018424（Ruxolitinib）已于2011年11月被美国FDA批准用于中高危PMF患者的治疗。目前国内已有几十例患者参加临床试验正免 费试用该药。预计明年在国内上市。国际临床试验结果显示Ruxolitinib在服用24周时可以使41%患者脾脏缩小35%以上，进一步结果显示该药可以使PMF患者的总体生存时间提高。该药最常见的不良反应为血小板减少、贫血、腹泻和水肿。（2） 干扰素干扰素α（IFN-α）可抑制巨核细胞系增殖，抑制巨核细胞/血小板衍生的纤维形成生长因子如PDGF和TGF-β的产生和释放，提示IFN-α可用于PMF的治疗。最近，IFN-α对早期高增殖阶段是一个有效的降细胞药物，但对有严重贫血或全血细胞减少的严重骨髓纤维化患者疗效极其有限。常用剂量为3.5×106单位/次，每周三次，疗程至少为12个月。（3） 激素类雄激素可使1/3~1/2患者的贫血得到改善，糖皮质激素可使1/3严重贫血或血小板减少的患者得到改善，因此，伴贫血和/或血小板减少的患者初治时可联合雄激素（司坦唑醇，6mg/d或达那唑，200mg，口服，q6h或q8h）和糖皮质激素（泼尼松，40mg/d），至少3个月。（4） 免疫调节剂 沙利度胺（thalidomide）具有抗血管新生、免疫调节和下调TNF-α水平的作用，能改善PMF患者的贫血、血小板减少和脾大。单独用量为100 mg ~400mg/d, 总有效率约为60%。主要不良反应有嗜睡、乏力、便秘、头晕、抑郁和震颤。与泼尼松联合效果更佳 来那度胺是沙利度胺的类似物，作为第二代免疫调节药物（IMiD）,来利度胺的化学性质比沙利度胺更稳定,抗肿瘤、免疫调节等作用更强,同时克服了沙利度胺常见的不良反应。来那度胺可单药或联合泼尼松使用。（5） 造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）是迄今唯一可望治愈PMF的方法。影响移植疗效的主要因素是移植前Hb<100g/L、骨髓硬化和移植后出现严重的急慢性GVHD。移植前切脾可减少延时植活，因此脾脏显著增大的病人建议在移植前先进行脾切除。预后较差的年轻患者若有合适的相关供体可选择Allo-HSCT治疗。对于年龄>45岁且常规治疗无效的患者,自体造血干细胞移植（Auto-HSCT）是另一种可选择的治疗方法。（6） 化学治疗l 口服化疗药：马利兰及其它烷化剂、6-TG、羟基脲使部分患者的脾和肝肿大缩小，盗汗、体重减轻等症状得到改善，可使血红蛋白增高，血小板计数、骨髓纤维含量减低，有效率40%。l 静脉化疗药：克拉曲滨（Cladribine）、地西他滨（Decitidine，DAC）、阿杂胞苷（azacytidine，5AC）、法尼基抑制剂（Tipifarnib）均可试用，有效率20%。（7） 脾切除l 手术指征: 疼痛性脾肿大； 要大量输血或合并难治性溶血性贫 血； 严重的血小板减少； 门脉高压。l 手术禁忌证: 活动性肝炎； 严重肺及心血管病； 血小板计数较高者。（8） 脾放射治疗l 临床应用指征有：①严重的脾区疼痛（脾梗塞）；②显著的脾肿大而有切脾禁忌证；③由腹膜髓样化生所致的腹水；④局部严重骨骼疼痛；⑤髓外纤维造血性肿瘤。l 局限性：维持时间短7．PMF疗效评估骨髓纤维化伴有髓样化生治疗反应的国际工作组（IWG）共识标准1. 完全缓解（CR）(1)疾病相关的症状和体征，包括可触及的肝脾肿大完全消失。(2)外周血细胞计数缓解的定义为Hb≥110g/L，PLT≥100×109/L，ANC≥1×109/。而且，所有3系细胞计数不应高于正常上限。（3）在未做脾切除术的情况下，外周血涂片白细胞分类计数正常，包括无有核红细胞、原始细胞和幼稚粒细胞a。(4)骨髓组织学缓解的定义是符合年龄校准的有核细胞数量等级，原始粒细胞<5%，骨髓纤维化分级≤1级b。2.部分缓解（PR） 符合CR中除骨髓组织学缓解外的全部标准。评定PR时需复查一次骨髓活检，以查出可能有或没有虽然不能达到CR标准但却是利好的改变。3.临床改善（CI）既不符合CR/PR，又不符合PD标准（见下）,能满足以下条件之一，并持续≥8周。（1）Hb水平增高至少20g/L或脱离输血（只适用于Hb基础水平<100g/L的患者）c。（2）基础值为至少10cm的可触及脾肿大至少回缩50%或基础值>5cm的可触及脾肿大变得不能触及d。（3）PLT计数至少升高100%且绝对值计数≥50×109/L（仅适用于血小板计数基础值<50×109/L的患者）。（4）ANC至少增加100%且 ANC≥0.5×109/（仅适用于ANC基础值<1×109/L的患者）。4.疾病进展（PD）需符合以下条件之一e：（1）进行性脾肿大：其定义为此前无脾肿大者出现左肋缘下>5cm的可触及脾肿大或脾肿大基础值为5-10cm者至少增大100%或脾肿大基础值>10cm者至少增大50%。（2）骨髓原始细胞≥20%时确定为白血病转化。（3）外周血原始细胞百分比至少增高至20%且至少持续8周。5.疾病稳定（SD）不符合上述任何一项。6．复发 丧失CR、PR或CI。换言之，一名达CR或PR的患者当他（她）甚至不再符合CI标准时应考虑为复发。但是，从CR转为PR或从CR/PR转为CI的改变应做正式记录并予报告。

慢性髓性白血病患者健康教育讲座暨杭州市首个CML/MPD门诊开诊大型专家义诊活动于7月13日下午在杭城美丽的西子湖畔成功举行慢性髓性白血病（俗称慢粒，CML），是我国成人发病率最高的慢性白血病，属骨髓增殖性肿瘤(MPN)中发病率最高的一类（另三类MPN分别为：原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症，四大类MPN可发生相互转化）。其中CML的发病是源于多能造血干细胞的恶性克隆性增殖，导致大量髓细胞在骨髓及外周血中过度生长，标志是出现费城染色体（Ph），遗传学特征为产生Bcr/Abl融合基因。随着医疗水平的提高，伊马替尼、尼罗替尼、达沙替尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的应用使CML的治疗产生了革命性变化。在医生指导下的规律用药、科学监测和及时转换使得CML逐渐成为一种可控且可望治愈的疾病。但是TKI昂贵的费用也使许多患者望而却步，使许多普通家庭陷入困境。为此由卫生部牵头，中华慈善总会发起了GIPAP/TIPAP援助项目，中国抗癌协会发起了SCPAP援助项目，能够为患者承担至少75%的年服药费用。本次“一路爱相伴”杭州行旨在进一步介绍和推动这些慈善项目，使更多的CML患者不仅能够服上TKI，而且在医生指导下能够正确的选择TKI,迈上CML治愈之路。为了提高CML患者对疾病的正确认识，树立正确的规范治疗观念，由中国健康教育中心、卫生部新闻宣传中心主办，浙江大学医学院附属第一医院承办的CML患者健康教育讲座暨杭州首个CML/MPD门诊开诊大型义诊活动于2013年7月13日下午在浙医一院2号楼22楼多功能厅举行。到会的卫生部健康教育中心领导开场致辞，接着由浙医一院血液科主任金洁教授宣布第一届CML病友会成立，并向所有到会的病友不顾高温酷暑来到病友会现场表示热烈的欢迎，并承诺我们的CML病友会将每年举办一次。金洁教授本人亲自担任CML病友会的医学指导，由黄健副主任医师负责病友会的日常组织管理并负责CML专科门诊的具体诊疗工作，由施慧护师担任CML专职护士以及随访登记工作。病友会还进行了授牌仪式，由卫生部中国健教中心领导授予我院为卫生部指定的16家CML规范化管理定点单位之一，并指定由金洁教授负责统一管理。卫生部中国健教中心和浙一血液科还联合进行了杭州首个CML/MPD专科门诊的剪彩仪式，并指定由GIPAP/TIPAP和SCPAP注册医师黄健副主任医师担任专科门诊的专职医师，时间为每周二下午。剪彩仪式后由金洁教授专题讲座如何正确认识CML，并指出了CML其实并不可怕，重在早期规范治疗，早期有效的控制疾病是病友们获得长期生存的最基本的条件。黄健副主任医师具体讲述了如何早期规范的治疗，包括定期监测，及时转换药物以及各种治疗药物的特点，使患者们真正懂得了规范化治疗是达到治愈的必经之路。施慧护师还讲述了如何在患病和治疗期间保持良好而积极的生活态度，勇敢面对疾病困苦，从而是自己能先从精神上达到治愈的彼岸。会后所有专家还进行了大型义诊活动，每位专家义诊20名患者。现场气氛相当热烈，患者们纷纷要求每位专家再多义诊10-15名患者。会上还通知MPN大型病友会将于11月17日举行，现在开始已接受广大病友的报名登记，大家也可以周二下午到黄健副主任医师的专科专家门诊登记预约。

骨髓增殖性肿瘤（MPN）的基本知识一 什么是MPN骨髓增殖性肿瘤（MPN）是分化相对成熟的一系或多系骨髓细胞不断地克隆性增殖所致的一组肿瘤性疾病。主要特征是一种或多种血细胞增生，表现为白细胞、红细胞或血小板不同程度的增多并伴肝、脾或淋巴结肿大。MPN主要见于成人，发病高峰常在50-70岁，年发病率为6-9/10万。二 MPN包括哪几种疾病常见的MPN包括： ①真性红细胞增多症（PV） ②慢性粒细胞白血病（CML） ③原发性血小板增多症（ET） ④原发性骨髓纤维化症（PMF）不常见的MPN包括： ① 慢性中性粒细胞白血病（CNL） ② 慢性嗜酸性粒细胞白血病 (CEL)三 MPN中哪些属于恶性，哪些属于潜在恶性属于恶性的MPN有 ① 慢性粒细胞白血病（CML） ② 慢性中性粒细胞白血病（CNL） ③ 慢性嗜酸性粒细胞白血病 (CEL)属于潜在恶性的MPN有 ① 原发性骨髓纤维化症（PMF） ② 真性红细胞增多症（PV） ③ 原发性血小板增多症（ET）四 MPN的转归潜在恶性MPN可以 ① 相互之间转变 ② 转向恶性MPN ③ 转向急性白血病（AL）恶性MPN可以转向急性白血病（AL）